Ouvrage de captage d’eau

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Nom complet du propriétaire*
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Courriel*
Informations sur la propriété visée par la demande
Les informations relatives à votre numéro de matricule, votre numéro de lot, la superficie de votre terrain et la zone se retrouvent sur votre compte de taxes. En cas de doutes, laissez cette portion vide, notre inspecteur la complètera sur réception du document.
Matricule
Numéro de lot
Superficie (m2)
Zone
- Terrain contaminé
- Résidence pour personnes âgées
- Assujettie au PIIA
- Située en zone agricole désignée
Est-ce que les travaux seront réalisés par le propriétaire?*
- Oui
- Non
Si non, veuillez indiquer le nom de l'entrepreneur
Nom de l’entrepreneur*
Adresse*
- Ville*
- Province*
- Code postal*
Téléphone*
Numéro de licence RBQ*
Description des travaux à réaliser
Description des travaux*
- Début des travaux*
  MM slash DD slash YYYY
- Fin des travaux*
  MM slash DD slash YYYY
Coût estimé des travaux*
Coût du permis
25$
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Document requis
Plan à l’échelle*
Taille maximum des fichiers : 64 MB.
Capacité du nouvel ouvrage de captage des eaux souterraines (puits)*
Taille maximum des fichiers : 64 MB.
Un suivi sera effectué dans les 30 jours suivants la réception de ce formulaire. Des documents additionnels pourraient être exigés pour le traitement de votre demande.

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