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Matricule
Numéro de lot
Superficie (m2)
Zone
- Terrain contaminé
- Résidence pour personnes âgées
- Assujettie au PIIA
- Située en zone agricole désignée
Est-ce que les travaux seront réalisés par le propriétaire?*
- Oui
- Non
Si non, veuillez indiquer le nom de l'entrepreneur
Nom de l’entrepreneur*
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Numéro de licence RBQ*
Description des travaux à réaliser
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- Fin des travaux*
  MM slash DD slash YYYY
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